日 期： 年 月 日
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（单位）
辅导员签字
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录像原因
查询内容
及时间
分管院领导
（部门）意见
签名（盖章）： 年 月 日
保卫处
意见
查询录像结果（操作人签字）
注：辅导员签字栏，教职工查询不用填写；分管院领导（部门）意见栏，学生查询分院领导签字盖分院公章，教职工查询部门领导签字盖部门公章。
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